DENTAL REFERRAL CHECKLIST
訪問歯科につなぐべき
10のサイン チェックシート
介護現場のためのチェックリスト ／ 監修：歯科医師 桐生 賢太（つむぎ歯科クリニック院長）
以下の項目に1つでも当てはまる利用者さんは、訪問歯科への相談を検討してください。 口腔のトラブルは、食事量低下・誤嚥性肺炎・全身状態の悪化につながることがあります。
確認日 年 月 日
利用者氏名 様
CHECK ITEMS
- 01最近、食事量が減ってきた／好きだったものを残すようになった
- 02食事中・水分摂取時にむせることが増えた
- 03口臭が強くなった／以前と違うにおいがする
- 04入れ歯を使わなくなった／合わなくなって外したままにしている
- 05口の中に食べかすが残ったままになっている
- 06歯ぐきから出血する／歯みがき時に血が混じる
- 07歯がグラグラしている／自然に抜けた歯がある
- 08口腔ケアの際、口を開けるのを嫌がる／顔をしかめる
- 09発熱や肺炎を繰り返している（誤嚥性肺炎の可能性）
- 10本人・家族が「もう歯医者は無理」と歯科受診を諦めている
JUDGMENT
該当数（ ／10）
- 1〜3個：一度ご相談ください。早めの介入で、状態の悪化を防げる可能性があります。
- 4〜6個：早めにご相談ください。口腔の問題が日常生活に影響している可能性があります。
- 7個以上：お早めにご相談ください。全身状態への影響が懸念されます。
CONTACT
訪問歯科ダイヤル ／ つむぎ歯科クリニック
049-298-3203
平日・土日 10:00〜18:00
埼玉県坂戸市緑町22-14
埼玉県坂戸市緑町22-14
※ 本シートは介護現場でご自由にご利用いただけます（印刷・コピー可）。診断・治療方針については歯科医師にご相談ください。 Web版：tsumugi-dc.com/healthfirst/downloads/dental-referral-checklist.html